SERVIZI E FORNITURE
PROCEDURE NEGOZIATE art. 36, comma 2, lett. b) D.Lgs. 50/2016

Modulo partecipazione a
indagine di mercato preliminare a procedura negoziata, 
ai sensi dell’art. 216, comma 9 del D.Lgs. 50/2016 

OGGETTO: 	AVVISO ESPLORATIVO PER MANIFESTAZIONE D’INTERESSE FINALIZZATA ALL’AFFIDAMENTO TRAMITE PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 COMMA 2 LETTERA B) DEL D.LGS N. 50/2016 DELL’APPALTO PER IL “SERVIZIO DI SMALTIMENTO DI RIFIUTI COSTITUITI DA  FANGHI DISIDRATATI UMIDI PRODOTTI DAL TRATTAMENTO DI ACQUE REFLUE URBANE CON CODICE CER 19.08.05, SABBIE CON CODICE CER 19.08.02 E VAGLIO CON CODICE CER 19.08.01”

ll sottoscritto ____________________________________________________________________________
nato a __________________________________________________________ il ______________________
residente in ______________________________ Via ________________________________ n. _________
c.f. _____________________________________;

CHIEDE DI PARTECIPARE ALL’INDAGINE DI MERCATO IN OGGETTO

nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa (ragione sociale/denominazione) _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(eventualmente) giusta procura generale / speciale n. _____________ del ____________________________
quale:	[_] TITOLARE	[_] PRESIDENTE della società
	[_] SOCIO con potere di rappresentanza	[_] ___________________________________
Cod. Fiscale ______________________ partita IVA _____________________ Cod. attività _____________
con sede legale in __________________________ Via/P.zza ____________________________ n. _______
tel. _______________ fax ________________ PEC _____________________________________________ e-mail __________________________________________________________________________________
che partecipa alla selezione quale (barrare e completare)
[_] 	concorrente singolo;
[_] 	consorzio stabile costituito dai seguenti consorziati:
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
Impresa consorziata ___________________________________________________________________
[_] 	capogruppo/mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese denominato
	___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
[_]	___________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
A tal fine, sotto la propria personale responsabilità, consapevole che ai sensi:
•	dell’articolo 76, comma 1, del D.P.R. n. 445/2000, le dichiarazioni mendaci, le falsità in atti, l’uso di atti falsi, nei casi previsti dalla legge, sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
•	dell’articolo 75 del D.P.R. n. 445/2000, il dichiarante e chi per esso decade dai benefici eventualmente conseguiti da provvedimenti emanati sulla base di dichiarazioni non veritiere;
•	dell’articolo 71 del D.P.R. n. 445/2000, l’ente pubblico ha l’obbligo di effettuare idonei controlli, anche a campione, sulla veridicità di quanto dichiarato;

D I C H I A R A :

Il possesso dei requisiti previsti nell’avviso di manifestazione di interesse prot. _______ del _____________, in particolare:
1)	di rientrare nella categoria degli operatori economici di cui all’art. 45 D.Lgs. 50/2016;
2)	di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016;
3)	che l’impresa e iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________, per la seguente attività: _________________________________________________________________;
4)	Che i soggetti con potere di rappresentanza, oltre al sottoscritto dichiarante, e i direttori tecnici, attualmente in carica, sono:
Cognome e nome	Luogo e data nascita	Residenza	Carica ricoperta	

				

5)	di essere consapevole che, oltre ai direttori tecnici per ogni tipo di impresa, vanno indicati nello schema sopra indicato: il titolare per le imprese individuali, tutti i soci per le società in nome collettivo, i soci accomandatari per le società in accomandita semplice; per gli altri tipi di società e i consorzi gli amministratori muniti di potere di rappresentanza, di direzione e controllo, il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci.
6)	che nell’anno antecedente la data della pubblicazione del presente avviso sono cessati dalla carica, quali organi di amministrazione i seguenti soggetti :

Cognome e nome	Luogo e data nascita	Carica ricoperta, data cessazione	

			

7)	che nei confronti dei soggetti sopra indicati non sussiste alcuna causa di esclusione di cui all’art. 80 D.Lgs. 50/2016.

In caso di avvalimento e/o subappalto il presente modello dovrà essere integrato delle opportune dichiarazioni / documentazioni necessarie per dimostrare la sussistenza dei requisiti.

Si allega:
-  copia del documento di identità del sottoscrittore

Data ______________________
________________________________________
 FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE